心房細動のある人の血栓予防には抗凝固薬が用いられる。
抗凝固薬としては、長く唯一の経口薬だったワルファリンに加え、2011年以来、新規経口抗凝固薬が相次いで登場し、選択肢が増えている。
血栓予防のために使う抗凝固薬とはどんな薬?
血液が固まるには血小板という血球と、凝固因子と呼ばれる蛋白が関わっている。
血管が破れたときにはこれらが破れ目を塞いで血液が漏れ出るのを止めるが、同じ仕組みが血管内で血栓ができるときにも働いている。
血栓は、血液がどんどん流れている動脈では血小板が主となって作られ、血液の流れが悪くなっているところでは凝固因子が主となって作られる。
そのため、血栓を予防する治療でも、血小板の働きを抑える抗血小板薬と、凝固因子の働きを抑える抗凝固薬が使い分けられる。
心房内に血液がよどむ心房細動の場合は、抗凝固薬が必要なわけです。
血栓予防というと、ひとまとめに血液をサラサラにする薬といわれることがあるが、アスピリンなどの抗血小板薬は、心房細動による血栓の予防には効果がない。
●抗凝固薬の作用とは?
血液の凝固因子には多くの種類があるが、そのうちのいくつかは体内でビタミンKを用いてつくられている。
従来使われてきたワルファリンは、そのビタミンKの働きを妨げる薬(ビタミンK桔抗薬)で、凝固因子がつくられるのを抑える。
それに対し新しい抗凝固薬は、ダビガトランが凝固因子の一つであるトロンビンの働きを直接抑える薬(直接トロンビン阻害薬)、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンがトロンビンの生成に関わる因子の働きを抑える薬(血液凝固第X因子阻害薬)だ。
凝固因子は、一つの因子が次の因子を、というように、ちょうどドミノ倒しのように次々と活性化していく仕組みになっている。
そのドミノ倒しを止めるという点ではどの抗凝固薬も基本的に同じだが新しい抗凝固薬は、ビタミンKを全く介さずに凝固因子を抑えるため、ワルファリンとは異なる特性を備えている。
ワルファリンと新しい薬はどう違う?
ワルファリンは、50年にわたって使われて来た、効果の確実な薬だ。
ただ、この薬は効き方に個人差が大きく、また、食べ物に含まれているビタミンKや、ほかの薬の影響を受けやすいため、受診時に毎回採血して検査で効果を確認しながら、個別に薬の量を調節しなければならない。
しかも、抗凝固薬は効き過ぎれば出血という副作用がある。
なかでも最も問題になるのが脳出血だ。
患者さんにも食事の制限があり、また、併用する薬は確実に医師に伝えてもらう必要がある。
手術や出血を伴う処置の際には、直前に服薬をやめても作用が残ってしまい、一方で、長く休薬すれば予防したい脳梗塞が起こりやすくなるという問題もある。
使う患者さんにとっても、処方する医師にとっても、経験が求められる面がある薬だ。
心房細動の患者さんが高齢化するなか、脳梗塞予防が必要な人に十分な治療が行われていないのが実状で、ワルファリンに代わりうる、使い勝手のよい薬が求められていた。
新しい抗凝固薬では食事の制限はなくなり、毎回採血して用量を見直す必要もない。しかも、副作用による脳出血の頻度も低いなど、患者さんにとっても医師にとっても、心房細動による脳梗塞の予防が行いやすくなった。
ただし、新しい薬にもデメリットはある。
腎臓の機能が低下した人は使えない、薬価が高いなどだ。
抗凝固薬を使う人は皆、ワルファリンより新しい薬のほうがよいというわけではない。
リウマチ性の僧帽弁狭窄症のある人や、心臓の手術を受けて人工弁(機械弁、生体弁)に置換した人は、今のところ新規経口抗凝固薬は使えないので、血栓予防にはワルファリンを使う。
腎機能が低下した人も、ワルファリンのほうが使いやすいのだ。
また、これまでワルファリンを使い慣れていて、うまくコントロールできている人も、薬を替える必要はない。
ワルファリンは頻繁な採血が必要な半面、薬の効き具合を数値で確認でき、治療を実感しやすいのがメリットでもある。
食事制限にも慣れてしまえば、薬価が十数倍にもなる新薬にあえて替える必要性は感じない、という人もいる。
どういう場合に血栓予防の薬が必要?
心房細動といわれたら、皆、抗凝固薬が必要なのだろうか?
心房細動があるといっても、脳梗塞を起こす危険性は患者さんによって違う。
抗凝固薬は血栓を予防する一方、一定の割合で出血という副作用が起こる可能性があ
る。
そのため、メリットとデメリットのバランスを考える必要がある。
近年は、脳梗塞の起こりやすさと抗凝固薬の必要性を検討するための簡便な目安としてCHAD2スコアが用いられている。
ワルファリンでは、CHAD2スコアが2点以上の人には服用が勧められ、1点の場合は個別に検討とされてきた。
新規経口抗凝固薬では、ワルファリンと同等かそれ以上の脳梗塞予防効果を示しながら、脳出血が少ないことがわかってきたため、2013年に改訂された治療ガイドラインでは、腎機能低下がなく同等の適応がある場合は新規経口抗凝固薬のほうがワルファリンより望ましいとされ、一部の薬はCHAD2スコアがI点の人にも推奨されている。
また、CHAD2スコアには入っていないものの、65~74歳の高齢者や、心筋症、心筋梗塞の既往や末梢動脈疾患などがある人にも、抗凝固療法の必要性を検討することが勧めらる。
症状がない人や、時々発作が起こる程度の人でも、抗凝固薬が必要なのだろうか。
脳梗塞を起こす確率は、心房細動の自覚症状とは全く関係ない。
症状がなくても、時々発作が起こる程度であっても、脳梗塞を起こすリスクが高ければ、抗凝固療法が勧められる。
心臓内でできる血栓は大きくなりやすいため、心房細動で起こる心原性脳塞栓症は、脳梗塞の中でも最も死亡率が高く、命が助かった場合でも要介護になる可能性が非常に高いタイプの脳梗塞だ。
起こってしまってからでは遅いので、予防することが大事となる。
抗凝固薬の使い方は?
血栓予防のために抗凝固薬を使うときは、次の点がポイントになる。
●ワルファリンを使うときの注意は?
「納豆を食べてはいけない薬」として知られるように、ワルファリンを使う人がいちばん気になるのは食事制限だ。
ただ実際は、特に多量のビタミンKをとることになる食品だけ避けると決めれば、あと
はむしろふだんの食べ方を突然変えないことが重要だ。
薬についても、用量を調節すれば、大抵の薬は併用できないわけではない。
怖いのは相互作用より、薬の併用や中止を医師に伝えないことだ。
●新規経口抗凝固薬の場合は?
種類による違いや使い分けについては腎機能が低下した人が使えない点などは共通だ。が1日に1回のむ薬と2回のむ薬があり、使えない人や、副作用が出やすいために用量調節が必要とされる人の基準も少しずつ異なる。
ただ、今のところ、どういう人にどの薬を使うという明確な基準はなく、処方する医師が患者さんの状態や生活などを考慮して決めている。
注意すべきこととしては腎機能によって、使える薬や用量が異なることもあるので、薬を使い始める前には必ず血液検査を行って確認する。
ワルファリンに比べればずっと少ないとはいえ、薬ののみ合わせの問題もあり、また出血に対する注意が必要なのはどの抗凝固薬でも同じだ。
一般に副作用はのみ始めの1~2週間に起こることが多いので、この時期は特に注意し、血尿、下血、皮下出血、鼻血などがあったら、すぐに受診する必要がある。
また、薬をのむと速やかに効き始め、作用する時間が短いのはメリットだが、半面、のみ忘れると血栓予防効果もすぐになくなってしまう。
くれぐれものみ忘れないように注意したい。
●抜歯や手術などの際にはどのように対処する?
出血を心配して、かつては抜歯の前にもワルファリンの服用をやめていた。
しかし、それによって脳梗塞が起こることがわかってきたため、現在ではワルファリンも新しい抗凝固薬ものみ続けたまま行うのが基本的な考え方で、皮膚や目など、外から見える部位の外科的処置なども同様だ。
ただ、内臓の手術や内視鏡治療などの際は、ワルファリンでは手術の前後だけ作用時間の短い注射薬に替えたり、新しい抗凝固薬では短期間休薬したりする必要も出てくる。
使い方のポイント
・ワルファリンの場合
● 1日1回服用
● 少量から服用を開始し、血液の固まりにくさを示すPT-INRを測定しながら、用量を決める
● 目標PT-INR値は70歳未満では2.0~3.0 / 70歳以上では1.6~2.6
● ビタミンKを多量に含む納豆、クロレラ、青汁、モロヘイヤはとらない
● ほかの薬を使うとき・やめるときは医師に伝える
・新規経口抗凝固薬の場合
● 1日1回または2回服用
● 使い始める前に腎機能検査が必要
● 腎機能の低下している人、高齢者、低体重者など、薬によって用量調節が必要
参考
きょうの健康 2015.2